Da una reingegnerizzazione al progetto di un nuovo servizio

 

Il progetto del Servizio di Prericovero

·       Nel 2014 sono state raccolte numerose segnalazioni di disfunzioni in processi che attraversano più realtà operative. Le segnalazioni raccolte sono state esaminate e discusse assieme ai responsabili di UU.OO e coordinatori infermieristici e tecnici.In collaborazione con l'Università di Teramo sono state avviate poi alcune reingegnerizzazioni tese a risolvere problemi ritenuti prioritari.

·         Il problema degli interventi chirurgici programmati è stato segnalato da più parti ed è apparso prioritario già a un primo esame. Sono stati formati così quattro gruppi di lavoro, uno per ciascun presidio. Ciascuna delle realtà interessate (anestesie, chirurgie, cardiologie, laboratori, radiologie, SIT, direzioni sanitarie di presidio) ha individuato un referente e assieme si è lavorato ad analizzare il problema e a ideare soluzioni, col supporto di un facilitatore esterno dell'Università. Così è maturato il progetto del Servizio di Prericovero, che al momento attuale, già definito e approvato, è in fase di implementazione.

Problemi legati all'assenza del Servizio

Come si procede senza il Servizio di Prericovero. Attualmente in alcune chirurgie la valutazione preoperatoria viene fatta ambulatorialmente un certo tempo prima dell’intervento presso il reparto.Tuttavia la prassi più diffusa in Azienda consiste nel ricoverare il paziente in anticipo, di solito il giorno prima dell’intervento, e di sottoporlo agli accertamenti e alle visite necessarie per la valutazione preoperatoria in regime di ricovero. Si procede così a prescindere dalle condizioni del paziente, anche quando questi è autonomo.

 

Problemi delle prassi attuali. Ricoverare con uno o più giorni di anticipo il paziente per valutarne l’idoneità all’intervento è un modo di procedere sicuramente errato, che presenta una serie di ricadute negative.

  • Il ricovero è inappropriato. Salvo i casi di pazienti totalmente dipendenti o allettati, non sono rispettati i criteri di appropriatezza dei ricoveri. Non c’è bisogno infatti di particolare sorveglianza o assistenza, né vengono erogate cure da effettuare in ambiente ospedaliero. L’inappropriatezza è aggravata in quei casi in cui il paziente viene giudicato non idoneo e il ricovero non si conclude con l’intervento (stimata intorno al 7%).

  • Si creano disfunzioni organizzative. Siccome la valutazione viene effettuata nell’imminenza di un intervento per cui la sala operatoria è già prenotata, si cerca di concludere l’iter diagnostico in tempo, effettuando anche esami e visite impreviste. Cardiologi e altri specialisti vengono così chiamati a effettuare consulenze in urgenza, anche se di fatto si tratta di attività programmata. Dal momento che non c’è un coordinamento, con personale esperto dedicato, un’agenda e accordi presi in anticipo, ci si trova ad “arrangiarsi” per cercare di concludere l’iter.

  • Il paziente va incontro a disagi. Il paziente si trova a essere sottoposto ad accertamenti e visite di ­solito senza un preciso programma, giacché occorre rincorrere le disponibilità dei vari servizi specialistici implicati. Nel caso in cui non venga giudicato idoneo all’intervento, il paziente  finisce per fare l’esperienza di chi viene dimesso con un nulla di fatto dopo essere stato ricoverato per un intervento che era portato a considerare ormai scontato. Il giudizio di non-idoneità può scaturire semplicemente dal fatto che è necessaria una congrua sospensione di un farmaco che il paziente sta assumendo o una preparazione, come una terapia marziale in casi di anemia da carenza di ferro. Da notare che, a prescindere dall’esperienza che il paziente fa, il solo fatto di essere ricoverati più del necessario è di per sé un disagio inutile.

  • C’è un ingiustificato sovraccarico lavorativo. A causa delle disfunzioni organizzative che nascono, può esserci una perdita di efficienza lavorativa di tutti i soggetti impegnati. Ad esempio, personale del ­reparto ­chirurgico dove il paziente è ricoverato si trova a star dietro al problema di fargli completare l’iter, sottraendo così risorse all’attività ordinaria. Il personale della cardiologia, dell’anestesiologia o di altre ­specialistiche ­chiamate in causa si trova a fronteggiare pseudo-urgenze, nel mentre deve portare avanti le attività ordinarie e ­fronteggiare le urgenze vere. C’è sovraccarico lavorativo anche perché, a causa delle disfunzioni e dei disagi che ne conseguono, facilmente nascono tensioni tra operatori delle diverse UU.OO. implicate o anche all’interno della stessa U.O. Nelle indagini sulla qualità percepita che si stanno portando avanti in Azienda (fig. 1), come pure negli incontri dedicati alle reingegnerizzazioni, questi disagi e queste tensioni sono emersi piuttosto chiaramente. Anche le tensioni con i pazienti, a loro volta a disagio, possono favorire il sovraccarico lavorativo e l’inefficienza.

 

  • Si abbassa il livello di qualità. Disfunzioni organizzative, fretta e stress possono mettere a dura prova la professionalità degli operatori e rendere le prestazioni meno efficaci ed efficienti. Nei confronti dell’utenza può essere compromessa anche l’accetabilità psico-sociale dei servizi, ad esempio perché il paziente in quella giornata di valutazione viene trattato come un pacco o perché una persona che ha in vista un ­intervento per il giorno dopo si vede arrivare la visita anestesiologica la sera tardi. Disfunzioni organizzative e conseguenti tensioni danneggiano anche il clima lavorativo, peggiorando la collaborazione, la fiducia reciproca, il lavoro di team, il senso di appartenenza, la tensione al miglioramento continuo e via dicendo.

  • Aumenta il rischio clinico. Oggi sappiamo bene che gli incidenti sono prevalentemente legati ai cosiddetti errori latenti, cioè alla cattiva organizzazione che facilita gli errori degli operatori e gli incidenti. Questo è proprio un esempio di attività carica di errori latenti. Un primo rischio è legato alla comunicazione con pazienti e accompagnatori. Operando senza la dovuta calma e organizzazione, si rischia di farsi sfuggire informazioni importanti e commettere errori di valutazione. Ad esempio, può accadere che non si conoscano tutti i farmaci che il paziente sta assumendo per il semplice fatto che paziene e accompagnatori non li ricordano o il paziente non li ha portati quel giorno con sé. Può essere fonte di errori anche una difettosa comunicazione tra specialisti. Tempi stretti e scarso coordinamento possono portare tra l’altro ad omettere azioni precauzionali, come allertare la farmacia o il SIT per la disponibilità di farmaci o sangue.
    Tempi di degenza più lunghi comportano poi un rischio maggiore di infezioni ospedaliere, fatto da non sottovalutare in un paziente che viene sottoposto a intervento chirurgico.
    Un altro fattore di rischio sta nel fatto che chi valuta viene messo in una situazione psicologica inadeguata, priva dei requisiti contestuali che occorre garantire al valutatore, specie nelle decisioni delicate. L’intervento è programmato per il giorno dopo e più o meno esplicitamente c’è una certa pressione a dichiarare idoneo il paziente se solo se ne ravvisano le condizioni minime. C’è da dire anche che disfunzioni organizzative, fretta, tensioni creano stress sociale, che, come oggi ampiamente dimostrato, peggiora drasticamente le prestazioni mentali, specie dei più bravi. In queste condizioni la valutazione è meno sicura. Da notare che è un errore comune pensare che il clinico, per il solo fatto di essere un clinico, sia capace di obiettività a prescindere dalle situazioni. La ricerca scientifica ha chiaramente dimostrato che la mente del clinico è soggetta a influenze e a distorsioni come la mente di qualsiasi persona. Occorre perciò sforzarsi di evitare qualsiasi condizione organizzativa che possa indurre il clinico in errore.

  • Si omette l’empowerment dell’utenza. L’intervento programmato rappresenta una buona opportunità per fare empowerment degli utenti, per accrescere la loro capacità di rapportarsi ai Servizi Sanitari. C’è modo infatti di portare l’utente a rendersi conto che nella sanità è importante garantire la sicurezza, oltre che la semplice erogazione di una prestazione, e che la sicurezza dipende da tutti e richiede pazienza.
    Questo obiettivo di empowerment non può essere però ragionevolmente raggiunto ricoverando il paziente il giorno prima dell’intervento e facendo tutti gli accertamenti frettolosamente e disordinatamente, come se fossero meri adempimenti formali. Semmai il comportamento dell’Ospedale finisce per essere diseducativo, dando più l’impressione di una fabbrica di prestazioni che di una realtà che, oltre a erogare prestazioni, costruisce qualità e sicurezza.

  • Si complica la gestione delle liste operatorie. Ci sono pazienti in lista che il giorno prima dell’intervento vengono giudicati non-idonei. Questo comporta che lo spazio che si è liberato venga in qualche modo riempito, pena un sottoutilizzo delle sale operatorie. Riempire gli spazi all’ultimo momento, oltre che difficoltoso, è un comportamento non corretto, in quanto si finisce per agire in condizioni di maggior fretta, c’è un sovraccarico lavorativo e si crea ulteriore disagio all’utente. Dai dati dell’occupazione della sala operatoria del presidio di Teramo deli ultimi 4 anni i casi in cui la sala operatoria resta inutilizzata a causa di giudizi di non idoneità all’ultimo momento sembrano attestarsi  intorno al 7%.

  • Si incentiva la mobilità passiva. Il sistema di valutare al momento dell’intervento comporta che ci sia un lasso di tempo, a volte significativo, tra il momento della visita chirurgica in cui viene deciso l’intervento e il momento della presa in carico del paziente. In un certo numero di casi, il paziente che sa di doversi operare, aspettando di essere chiamato per il ricovero, si rivolge ad altra struttura ospedaliera, in grado di erogare la prestazione più celermente. Se il paziente fosse preso in carico per la valutazione preoperatoria appena deciso l’intervento, avremmo ragionevolmente una riduzione della mobilità passiva chirurgica.
    A incentivare la mobilità passiva può concorrere anche la problematica gestione delle liste operatorie. Infatti gli interventi che “saltano” allungano le liste e i tempi di attesa.

  • Si incentivano i contenziosi. Nello scatenare un contenzioso gli aspetti relazionali hanno in genere un certo peso. Perciò verosimilmente i disagi per il paziente e le tensioni che possono nascere con la prassi di valutare l’operabilità all’ultimo momento in regime di ricovero sono un fattore che favorisce i contenziosi. Ad esempio, in caso di incidente operatorio sarà più probabile l’azione legale se l’esperienza fatta dal paziente è stata di scarsa accettabilità psico-sociale, a prescindere dalle effettive motivazioni cliniche.
    Anche il difetto di empowerment concorre a questo risultato. Nella misura in cui l’utente è indotto a considerare l’ospedale come una fabbrica di prestazioni più che una realtà orientata alla qualità e alla sicurezza sarà più portato a responsabilizzarlo dell’accaduto. Da non sottovalutare il rischio che gli operatori, a loro volta a disagio, lascino in qualche modo intendere che ci sono disfunzioni.

  • Problematica è anche la prassi dei prericoveri presso i reparti chirurgici. Non ci sono i problemi legati al fatto che il paziente viene valutato nell’imminenza dell’intervento e in regime di ricovero. Ci sono comunque disfunzioni organizzative, disagi, sovraccarico lavorativo, abbassamento della qualità, aumento del rischio. Infatti:

    • lo stesso personale di reparto deve dividersi tra gestione ordinaria e prericoveri;

    • manca un coordinamento complessivo dell’attività di prericovero nel presidio, che assicuri un adeguato collegamento tra le varie realtà specialistiche impegnate.

La soluzione emersa: istituire un Servizio di Prericovero

Nel lavoro dei gruppi di reingegnerizzazione si è fatta strada, con sempre maggiore convinzione, l’idea che per risolvere il problema occorra attivare un Servizio di Prericovero, sul modello di quelli già operanti in altre Aziende Sanitarie italiane. Ci si è convinti dell'impoertanza di creare una struttura ambulatoriale centralizzata a livello di presidio, che svolga un’attività ben coordinata in rapporto alle realtà chiamate a erogare prestazioni (laboratori, radiologie, cardiologie, ecc.) e che prenda in carico il paziente dopo che il chirurgo ha dato l’indicazione all’intervento.

Il paziente accede a questo servizio ambulatoriale su appuntamento e si sottopone agli accertamenti e alle ­visite necessarie di regola in giornata, salvo i casi in cui occorrano particolari approfondimenti diagnostici o di altri percorsi non standard. Il ­servizio lo guida e lo accompagna in tutto l’iter, curando che questo si svolga in modo fluido e programmato. Il Servizio di Prericovero s’incarica anche di fare empowerment dell’utenza e di fornire tutte le informazioni necessarie. Di tutta l’attività clinica svolta viene tenuta documentazione e alla fine del percorso, se il paziente è ritenuto idoneo, questa viene trasmessa all’Unità Operativa dove sarà operato.

Vari fattori concorrono al buon funzionamento del Servizio di Prericovero e ne fanno una modalità efficiente di valutazione preoperatoria:

1) ci lavora personale formato e che ha modo di fare esperienza in ­questo tipo di attività,

2) i rapporti con le altre realtà che erogano prestazioni sono strutturati e organizzati in partenza (ad esempio, ci sono percorsi prestabiliti per i prelievi inviati al laboratorio o per le radiografie del torace o le consulenze cardiologiche),

3) i percorsi sono studiati e ben noti,

4) c’è un coordinamento costante.

Nei gruppi di lavoro l’idea di istituire un Servizio di Prericovero si è affermata in quanto capace effettivamente di rispondere alle esigenze di un’adeguata valutazione preoperatoria, evitando le ricadute dannose delle prassi inadeguate.

L’analisi di come si opera in altre Aziende italiane ha fornito suggerimenti a riguardo e ha confermato che la cosa migliore è istituire un Servizio di Prericovero. Da riscontri effettuati, anche contattando Aziende con esperienza in merito, è risultato che il Servizio di Prericovero è una buona soluzione sia dal punto di vista dell’utenza, sia dal punto di vista della gestione ospedaliera nei suoi vari risvolti, organizzativi ed economici.

Il percorso di valutazione prericovero

Quando si decide di effettuare un intervento non urgente in un paziente autonomo, si avvia un percorso in cui sono possibili anche vie diverse.

Lo vediamo riassunto nella flowchart qui accanto.

  • Il chirurgo attiva il Servizio di Prericovero.  Il chirurgo visita il paziente, eventualmente consultandosi con altri specialisti quando il caso richiede una valutazione interdisciplinare. Se si ravvisa e viene confermata l’indicazione all’intervento e il paziente è del tutto o parzialmente autonomo, il chirurgo attiva l’accesso al Servizio di Prericovero con alcune azioni.
    1) Fornisce al paziente una nota informativa sull’intervento previsto e il paziente accetta formalmente.
    2) Compila la richiesta di valutazione preoperatoria su apposito modulo. La richiesta contiene i dati del paziente, la diagnosi, l’intervento previsto, osservazioni emerse dalla eventuale valutazione interdisciplinare, la classe di priorità, l’indicazione del grado di autonomia del paziente, indicazioni circa l’opportunità di indagini preoperatorie oltre le standard, note anamnestiche.
    3) Consegna al paziente il vademecum del prericovero e ne sottolinea l’importanza. È un testo redatto con attenzione alle modalità comunicative, accessibile, accattivante e quindi con più alta probabilità di essere effettivamente letto con profitto dal paziente. Illustra significato e funzionamento del Servizio di Prericovero e fornisce indicazioni necessarie (presentarsi a digiuno, portare con sé la tessera sanitaria, un documento di identità o il permesso di soggiorno, la documentazione clinica, l’elenco dettagliato dei farmaci assunti a domicilio e delle patologie principali redatto dal medico di famiglia, portare con sé i farmaci da assumere nel corso della giornata di prericovero) e suggerimenti (prepararsi all’eventualità che la valutazione impegni per l’intera giornata, evitare di portare con sé oggetti di valore, evitare di presentarsi con più accompagnatori che possono turbare il servizio, come fare per la colazione, ecc.).

4) Facilita l’appuntamento presso il Servizio di Prericovero. Se le condizioni lo permettono, il reparto chirurgico contatta il Servizio di Prericovero e cerca di fissare l’appuntamento seduta stante, alla presenza del paziente. Diversamente il Servizio di Prericovero viene allertato e il paziente sarà contattato dallo stesso Servizio non appena programmato l’appuntamento.

5) Facilita un contatto preliminare del paziente con il Servizio di Prericovero. Si cerca di concordare un momento in cui il paziente si presenti al Servizio di Prericovero per far conoscere la propria situazione e le proprie esigenze e ricevere ulteriori indicazioni e suggerimenti. Questo passaggio acquista particolare rilievo nel caso di pazienti a parziale autonomia.

6) Fa pervenire la richiesta ed eventuale documentazione ritenuta utile al Servizio di Prericovero.

Sono esclusi dal prericovero i pazienti totalmente dipendenti, per i quali la valutazione preoperatoria avviene in regime di ricovero.

  • Valutazione preoperatoria standard.  Di regola si svolge in giornata. Il paziente si reca presso il  Servizio portando con sé tessera sanitaria, documento di identità o permesso di soggiorno, documentazione clinica, elenco dettagliato dei farmaci assunti a domicilio e delle patologie principali redatto dal medico di famiglia. Viene aperta la Scheda clinica.
    Durante la giornata viene erogato il PAC standard, il pacchetto di prestazioni ambulatoriali previsto per la valutazione preoperatoria dei casi che non presentino problemi particolari. Il lavoro si articola in tre tipi di attività.
    Attività ambulatoriale di esecuzione di esami. Il paziente è sottoposto presso il Servizio agli esami di base previsti.
    1)  Vengono rilevati i parametri antropometrici e viene effettuato l’esame primario con la rilevazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, SpO2).
    2)  Viene eseguito l’ECG.
    3)  Viene eseguito il prelievo del sangue per effettuare gli esami previsti nel profilo ematochimico standard, al quale se ne possono aggiungere altri quando indicato nella richiesta.
    Quando occorre l’Rx torace, il paziente viene accompagnato in Radiologia, nella fascia oraria concordata con la Radiologia.
    Attività di back-office. Consiste nel lavoro di pianificazione, coordinamento e gestione, che consente di avere in tempi utili le risposte degli esami eseguiti e di programmare eventuali accertamenti ulteriori.
    In fasce orarie concordate, le provette dei prelievi vengono recapitate al Laboratorio e i tracciati elettrocardiografici alla Cardiologia. Risposte e referti vengono acquisiti dal Servizio di Prericovero.
    Attività ambulatoriale  di valutazione. Il paziente ha un colloquio psico-sociale teso a valutare il suo stato emotivo, la sua comprensione della situazione, il sostegno sociale su cui può contare e a fare educazione preoperatoria, dando informazioni ordinate sull’esperienza che si accinge a fare.
    Si effettua poi la valutazione anestesiologica. L’anestesista valuta l’idoneità all’intervento sulla base della visita e delle necessarie informazioni, dei risultati degli esami ematochimici e dei referti specialistici, che nel frattempo sono pervenuti al Servizio di Prericovero. Se il paziente viene valutato idoneo all’intervento, l’anestesista rilascia il nulla osta, la Scheda clinica viene chiusa e consegnata alla Chirurgia di pertinenza, dove verrà programmato l’intervento con opportuna tempistica. L’anestesista consegna anche al paziente un vademecum del ricovero, un secondo vademecum con le indicazioni utili per il ricovero (come regolarsi con i farmaci, con l’alimentazione, ecc.). Diversamente, qualora si ravvisino problemi, il paziente viene informato, con tutte le spiegazioni del caso, e indirizzato in uno dei percorsi speciali di approfondimento diagnostico o preparazione all’intervento.

  • I tempi della valutazione preoperatoria standard.  La valutazione dovrebbe svolgersi in giornata.  L’accesso avviene di prima mattina e tutti i pazienti restano impegnati, più o meno a seconda dei casi, per l’arco della giornata. Nella prima parte della mattinata (8-10.30) si eseguono gli esami presso il Servizio. Dopo la prima mattinata l’ambulatorio chiude all’utenza esterna e c’è modo di dedicarsi al lavoro gestionale di preparazione dell’attività pomeridiana e di più generale pianificazione delle attività.  Il paziente viene provvisoriamente congedato con un appuntamento per il colloquio psicosociale e la visita anestesiologica previsti nella seconda parte della giornata. Può così fare colazione, programmare il pranzo e l’eventuale permanenza in sede o il rientro a casa.
    Entro la fine della mattinata tornano al Servizio risposte e referti. Nella seconda parte della giornata si svolgono le attività ambulatoriali di valutazione. Nel fissare gli appuntamenti si tiene conto delle condizioni di autonomia del paziente, della località da cui proviene e di altri problemi che possono consigliare di non prolugarne la permanenza.

  • Percorsi speciali dopo la valutazione standard.  Sono previsti alcuni percorsi speciali, generalmente distinti a seconda dei casi.
    Percorso di approfondimento diagnostico. Qualora risulti opportuno effettuare ulteriori accertamenti e consulenze specialistiche, al paziente viene dato un nuovo appuntamento presso il Servizio di Prericovero. Se gli operatori riescono a prendere accordi con le specialistiche interessate in tempo utile, l’appuntamento può essere dato al paziente il giorno stesso della prima valutazione preoperatoria. Altrimenti il paziente verrà richiamato successivamente.
    Quando si presenta al nuovo appuntamento, il paziente viene accompagnato presso la o le Unità Operative di riferimento per effettuare l’esame o gli esami e la consulenza o le consulenze specialistiche. Non appena i referti sono pronti e disponibili presso il Servizio di Prericovero, sempre in giornata, il paziente viene rivalutato dall’anestesista. Se giudicato idoneo, il percorso si chiude e la Scheda clinica viene recapitata alla Chirurgia di pertinenza.
    Percorso di preparazione terapeutica. In alcuni casi può essere indicato instaurare terapie o sospendere terapie in corso e poi effettuare un follow-up prima di dare il nulla osta all’intervento. Ad esempio, nel caso ci sia un’anemia sideropenica, è corretta pratica prescrivere al paziente una terapia marziale e poi controllare che l’emoglobina sia risalita a valori intorno alla norma. L’indicazione scaturisce dalla necessità di ridurre le trasfusioni legate all’intervento, con il relativo cattivo uso del sangue e il rischio clinico cui si espone il paziente. Un altro esempio è la sospensione di terapie anticoagulanti o antiaggreganti, che può richiedere sorveglianza e controllo prima dell’intervento.
    In questi casi il paziente riceve in sede di prima valutazione tutte le informazioni e le indicazioni necessarie. Gli viene dato un nuovo appuntamento e una comunicazione per il medico di famiglia. Il Servizio invia analoga comunicazione al chirurgo da cui proviene la richiesta. Se in sede di follow-up il paziente viene ritenuto idoneo, si procede alla chiusura della Scheda, che viene recapitata alla Chirurgia di pertinenza.
    Percorso di predeposito di sangue autologo. I pazienti a rischio emorragico per i quali è prevedibile un supporto trasfusionale e i pazienti con gruppo raro o con anticorpi anti-eritrocitari, per i quali è difficile trovare sangue compatibile, sono candidati al predeposito di sangue autologo. Seguendo queste buone prassi, suggerite anche dall’OMS, si riducono i rischi trasfusionali e i rischi legati alla difficoltà di avere prontamente disponibile il sangue da trasfondere. In questi casi il Servizio di Prericovero, purché non ci siano condizioni che controindicano il predeposito (anemia, cardiopatia, batteriemia, ecc.), concorda un appuntamento presso il SIT. Qui il paziente viene visitato e, dietro parere del medico del SIT, sottoposto ad adeguato programma di donazione.
    Percorso di allerta farmaceutica.  Nel caso di pazienti per i quali è prevedibile l’uso di farmaci particolari di speciale rilevanza clinica, la Farmacia viene allertata e la Scheda viene chiusa e recapitata alla Chirurgia di pertinenza una volta divenuti disponibili quei farmaci. Contestualmente viene avvisato il paziente della chiusura del percorso.

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